Esiintyvyys ja tartunta

Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka infektoi punasoluja. Malaria on ihmisen tauti. Infektio siirtyy ihmisestä toiseen ihmiseen Anopheles-lajin hyttysen piston välityksellä. Alkueläin kulkeutuu hyttysen piston jälkeen maksaan ja sieltä edelleen veren punasoluihin. Ihmisen malarian aiheuttaa neljä eri plasmodilajia: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Apinan P. knowlesi, jota esiintyy Kaakkois-Aasiassa, voi aiheuttaa malarian myös ihmiselle. Vivax- ja ovale-plasmodit saattavat piillä maksasoluissa pitkiä aikoja, ja näiden lajien aiheuttaman malarian oireet voivat ilmaantua useita kuukausia, jopa vuosia, tartunnan jälkeen, myös estolääkitystä saaneille. Falciparum- ja malariae -malariassa ei jää piileviä maksamuotoja. Malaria voi tarttua, käytännössä kuitenkin harvoin, verellä saastuneiden neulojen tai verensiirron välityksellä. Sikiö voi saada malarian äidistään istukan kautta.

Malaria on maailmanlaajuisesti yksi tärkeimpiä infektioita. Se on ehkäistävissä ja hoidettavissa oleva sairaus, joka hoitamattomana johtaa usein kuolemaan. Malariaa on esiintynyt Suomessakin, koska malariaa levittäviä hyttysiä on maassamme, mutta tauti on saatu Euroopasta hävitettyä. Tällä hetkellä malariaa esiintyy tropiikissa ja subtropiikissa; malaria-alueilla asuu puolet maapallon väestöstä. Maailman terveysjärjestön (WHO) arvion mukaan malariaan sairastuu noin 250 miljoonaa ja kuolee noin 600 000 ihmistä vuodessa, suurin osa alle viisivuotiaita lapsia. Noin 95 % malariatapauksista ja -kuolemista on trooppisessa Afrikassa.

Suomessa malaria todetaan 30–50 henkilöllä vuodessa, lähes kaikki tartunnat on saatu Afrikasta. Suurin osa sairastuneista ei ole käyttänyt asianmukaista estolääkitystä. Merkittävä osa sairastuneista on maahanmuuttajia, jotka ovat käyneet vierailulla entisellä kotiseudullaan.

Punaisen Ristin veripalvelussa malaria-alueella oleskelu aiheuttaa kuuden kuukauden väliaikaisen verenluovutusesteen alueelta paluusta ja malariaestolääkityksen loppumisesta lukien. Sairastettu malaria aiheuttaa kolmen vuoden esteen verenluovutukselle (ks. tarkemmin tästä).

Malarian oireet

Malariainfektion vakavuus riippuu malariaparasiitin lajista. Vakavimman taudin aiheuttaa P. falciparum, joka ilman hoitoa johtaa kuolemaan noin 20 %:ssa tapauksista. P. falciparum on yleisin malarialaji, se aiheuttaa noin 90 % maailman malariatapauksista. Malaria on erityisen vaarallinen tauti matkailijoille, raskaana oleville, pienille lapsille ja henkilöille, joilla ei ole toimivaa pernaa.

Falciparum-malarian itämisaika on vähintään 7 vuorokautta, yleensä 2–4 viikkoa, harvoin yli 3 kuukautta. Muissa malarialajeissa itämisaika on vähintään 2–4 viikkoa, mutta se voi olla kuukausia, vivax- ja ovale-malariassa jopa vuosia piilevien maksamuotojen takia. P. knowlesi -infektion itämisaika on 9–12 vuorokautta.

Malarian tyypillisin oire on kuume, joka nousee yleensä horkkamaisesti vilunväristyksin. Falciparum-malariassa kuume on usein sahaavaa tai jatkuvaa. P. vivax- ja P. ovale-malariassa kuumekohtaukset tulevat säännöllisesti 48 tunnin välein, P. malariae-malariassa 72 tunnin välein. Väliajan potilas on oireeton. Päänsärky ja jäsensäryt ovat tyypillisiä oireita. Lisäksi voi olla vatsakipuja, ripulia, yskää ja käytännössä mitä tahansa muita oireita. Pikkulapsilla voi kuumeen lisäksi olla ruokahaluttomuutta, levottomuutta ja ärtyneisyyttä. Imeväisikäisillä voi kuume puuttua kokonaan ja esiintyä ainoastaan yleis- ja keskushermosto-oireita.

Hoitamaton falciparum-malaria johtaa pienten verisuonten tukkeutumiseen ja kudosten hapenpuutteeseen, jonka seurauksena on monielinvaurio. Falciparum-malariassa yleistila voi heikentyä nopeasti ja tulla sekavuutta ja tajunnan tason heikkenemistä. Henkeä uhkaavien komplikaatioiden riski kasvaa, jos diagnoosi ja hoito viivästyvät. P. knowlesi-infektion taudinkuva on samanlainen kuin falciparum-malariassa.

Malaria-alueelta kotoisin olevalla henkilöllä saattaa olla jäljellä aikaisempien malariainfektioiden aiheuttamaa osittaista immuniteettia, jonka takia malaria voi olla lieväoireinen tai jopa oireeton. Raskaana olevalla maahanmuuttajalla anemia voi olla ainoa merkki malariasta. Hankittu osittainen immuniteetti häviää kuitenkin vähitellen malaria-alueelta pois muuttamisen jälkeen, kun toistuva altistus puuttuu.

Malarian toteaminen

Mikäli malaria-alueella ollessa tai siellä oleskelun jälkeen nousee kuume, tulee heti ottaa yhteyttä lääkäriin ja kertoa matkastaan ja malarian mahdollisuudesta. Näin tulee tehdä, vaikka olisi syönyt malarianestolääkitystä ohjeen mukaan, koska mikään estolääkitys ei anna täydellistä suojaa. Suurin malarian riski on trooppisessa Afrikassa.

Jokaisella kuumeilevalla henkilöllä, joka on ollut malaria-alueella, erityisesti trooppisessa Afrikassa, pitää epäillä malariaa, kunnes malarian mahdollisuus on tutkimuksissa suljettu pois. Malaria tulee aina sulkea pois päivystyksellisesti.

Malaria todetaan verinäytteestä, josta etsitään mikroskopoimalla punasolujen sisällä olevia malarialoisia, tai testillä, joka toteaa malarialoisen osia (antigeeni- tai PCR-pikatesti). Kaikkien keskussairaaloiden laboratoriot tekevät malariadiagnostiikkaa. Näytteen tutkiminen edellyttää päivystävää laboratoriota ja malariaepäilyssä potilas lähetetään yleensä suoraan tutkimus- ja jatkohoitopaikkaan.

Malarian hoito

Kun malariadiagnoosi on varmistettu, hoito aloitetaan välittömästi. Suomessa malariapotilas kuuluu pääsääntöisesti sairaalahoitoon, jotta voidaan seurata mahdollisten komplikaatioiden kehittymistä. Hoito suunnataan vakavimman taudinkuvan aiheuttajaan, P. falciparumiin. Ensisijaisesti hoidossa käytetään artemisiinijohdannaisia. Jos on merkkejä komplikaatioista, hoitona on artesunaatti suonensisäisesti. Komplisoitumattomassa malariassa käytetään artemisiinijohdannaisen ja toisen malarialääkkeen yhdistelmätabletteja suun kautta. P. vivax- ja P. ovale-malariassa tarvitaan lisäksi primakiinikuuri piilevien malariamuotojen hävittämiseksi.

Jos malariaa ei osata epäillä, sitä voidaan erehtyä pitämään esimerkiksi verenmyrkytyksenä, aivokalvotulehduksena, bakteerikeuhkokuumeena, tai virusmaksatulehduksena. Matkailuun liittyvistä taudeista se voi muistuttaa myös denguekuumetta, matkaripulia ja lavantautia.

Malarian ehkäisy

Matkailijan malarian ehkäisyn kulmakivet ovat hyttysten pistojen torjunta ja estolääkitys. Suojautuminen hyttysen pistoilta on aina tärkeä osa malarian ehkäisyä vaikka käytettäisiin estolääkitystä. Hyttysen pistojen estäminen pienentää paitsi malariatartunnan, myös muiden hyttysten välittämien tartuntojen vaaraa. Anopheles-hyttyset pistävät hämärän ja pimeän aikana, mutta koska päiväsaikaan pistävät hyttyset levittävät monia muita tauteja, tulee hyttysiltä suojautua ympäri vuorokauden. Matkailijan terveysoppaasta löytyy yksityiskohtaiset ohjeet hyttysen pistojen ehkäisystä. Lisäksi suomalaiset asiantuntijat ovat laatineet käytännönläheisiä ohjeita matkailijalle hyttysen pistojen estämisestä ja eri malarian estolääkkeistä.

Malarian estolääkityksen tavoitteena on estää falciparum-malaria ja sen aiheuttamat vakavat komplikaatiot ja kuolemat. Malarian riski on suurin Saharan eteläpuoleisessa trooppisessa Afrikassa, jonne ei tule matkustaa ilman asianmukaista malarian estolääkitystä. Matkailijan terveysoppaassa on yksityiskohtaista tietoa malarian estolääkityksestä ja lisäksi aakkosellinen maakohtainen luettelo estolääkitys- ja rokotussuosituksista.

Jos estolääkitystä tarvitaan, vaihtoehdot ovat käytännössä meflokiini (Lariam®), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone®) ja doksisykliini, jotka ovat teholtaan yhtä hyviä. Estolääkkeen valintaan vaikuttavat matkan kesto, matkailijan ikä, krooniset sairaudet, mahdollinen raskaus, lääkkeiden vasta-aiheet ja matkailijan omat toiveet koskien estolääkkeen ottotiheyttä, estolääkityksen kestoa ja hintaa. Malarian estolääkitys on tehokasta vain, jos sitä otetaan säännöllisesti ennen matkaa, sen aikana ja matkan jälkeen.

Matkailijalle tarkoitettua rokotetta malarian ehkäisyyn ei ole käytettävissä. Malaria-alueella asuville lapsille on olemassa rokote, jonka vaikutuksia vielä tutkitaan.