Yleistä

Nivelreuma on krooninen autoimmuunitauti, jota Suomessa sairastaa noin 0,8 % aikuisista. Tauti voi alkaa missä iässä tahansa, mutta yleisin sairastumisikä on 65–70 vuotta. Noin kaksi kolmasosaa sairastuneista on alle 65-vuotiaita ja potilaista kaksi kolmasosaa on naisia.

Nivelreumassa nivelten sisäkalvossa ja muissa rakenteissa on jatkuva autoimmuunireaktioon liittyvä tulehdustila, jossa tulehdussolut vaurioittavat omia kudoksia. Reaktion käynnistymisen syitä ei tiedetä.

Tupakointi lisää sairastumisriskiä kaksinkertaiseksi. Muita riskitekijöitä ei tunneta. Ravinnolla ei tiedetä olevan merkitystä nivelreuman puhkeamisessa. Perinnöllinen alttius vaikuttaa taudin syntyyn: nivelreumaa sairastavan lähisukulaisella on muihin verrattuna ainakin kaksinkertainen sairastumisriski.

Nivelreuman oireet

Nivelreuma alkaa useimmiten melko hitaasti, ja oireet voivat alussa olla lieviä ja vaihtelevia. Ensimmäisenä sairastuvat yleensä varpaiden ja sormien pikkunivelet, joihin ilmaantuu aamujäykkyyttä, arkuutta ja turvotusta (ks. kuva ). Harvemmin tauti alkaa isommista nivelistä, kuten polvista tai kyynärpäistä. Nivelreumalle ominaista on oireiden symmetrisyys, eli molempien käsien ja jalkojen nivelet sairastuvat suunnilleen samaan aikaan. Levossa tuntuva särky on epätavallista. Nivelreumaan voi liittyä yleisoireina väsymystä, ruokahaluttomuutta, laihtumista ja lievää kuumeilua.

Nivelreuma on ensisijaisesti monien nivelten tulehdussairaus. Sisäelinten vauriot sydämessä, keuhkoissa tai munuaisissa ovat – toisin kuin reumaattisissa sidekudostaudeissa - hyvin harvinaisia. Osalla potilaista nivelreumaan voi vuosien mittaan liittyä Sjögrenin oireyhtymä eli suun ja silmien kuivumistaipumusta.

Nivelreuman toteaminen

Jos epäillään nivelreumaa, potilas ohjataan viipymättä erikoissairaanhoitoon reumatologian poliklinikalle. Taudin toteaminen perustuu lääkärin arvioon potilaan kertomista oireista ja tutkimuksessa todetuista nivelten arkuuksista ja turvotuksista. Laboratorioarvot voivat olla normaaleja varhaisessa nivelreumassa. Yleensä tulehdusarvot (Lasko ja CRP) ovat kuitenkin koholla, potilaalla on lievää anemiaa ja nivelnesteessä voidaan todeta tulehdukseen sopivia muutoksia. Diagnoosi varmentuu usein, jos verinäytteissä todetaan reumatekijä (RF) tai sitrulliinipeptidivasta (CCP) -aineita. Tällöin puhutaan seropositiivisesta nivelreumasta. Seronegatiivisessa nivelreumassa, jota sairastaa n. 30 % potilaista, ei näitä vasta-aineita todeta. Kuvantamistutkimukset (röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimukset) tehdään yleensä erikoisairaanhoidossa ja niistä on apua nivelreuman diagnostiikassa ja vaikeusasteen arvioinnissa.

Nivelreuman lääkehoito

Nivelreuman lääkehoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa heti kun diagnoosi on varma. Hoidon tavoite on tulehduksen rauhoittaminen ja potilaan täysi oireettomuus (remissio) 3–6 kk:n kuluessa. Suomessa nivelreuman peruslääkityksenä käytetään perinteisten reumalääkkeiden metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää, johon liitetään taudin alkuvaiheessa pieni annos glukokortikoidia (prednisoni 5–7,5 mg). Tällä yhdistelmälääkityksellä jopa 80 % varhaista nivelreumaa sairastavista potilaista ja varsin suuri osa pitempäänkin sairastaneista saavuttaa oireettoman tai lähes oireettoman tilan. Metotreksaatti annostellaan kerran viikossa joko suun kautta tai pistoksena ihon alle, ja sen aiheuttamia haittavaikutuksia pyritään estämään foolihapolla. Jos metotreksaatti on vasta-aiheinen tai se ei sovi, voidaan käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia. Glukokortikoidien pitkäaikaista käyttöä tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää. Ajoittain annetuilla nivelensisäisillä pistoksilla on hyvin vähän haittavaikutuksia.

Jos yhdistelmähoito ei ole riittävin annoksin tehonnut tai se ei ole sopinut, voidaan lääkitykseen lisätä biologinen lääke tai januskinaasin estäjä (JAK-estäjä). Biologisia lääkkeitä on käytetty nivelreuman hoidossa yli 20 vuoden ajan, ja eri valmisteita on käytössä toista kymmentä. Nämä lääkkeet annetaan suonensisäisesti tai pistoksena ihon alle ja ne ovat teholtaan samankaltaisia. Jos yksi biologinen lääke ei sovi tai menettää tehonsa, voidaan se vaihtaa toiseen eri tavalla vaikuttavaan valmisteeseen. Biologisia lääkkeitä käytetään yleensä yhdessä metotreksaatin kanssa, ja ne voidaan yhdistää myös muihin perinteisiin reumalääkkeisiin.

Uudemmat JAK-estäjät voidaan ottaa suun kautta, ja erilaisen vaikutusmekanismin takia ne ovat hyvä vaihtoehto potilaille, joilla biologiset lääkkeet eivät ole tehonneet tai ne eivät ole sopineet. Biologiset lääkkeet ja JAK-estäjät lisäävät infektiosairauksien riskiä jonkin verran enemmän kuin perinteiset reumalääkkeet.

Tulehduskipulääkkeitä suositellaan käytettäväksi vain tarpeen mukaan. Säännöllinen käyttö altistaa haittavaikutuksille, esim. suolistoverenvuodolle ja sydän- ja verisuonitaudeille. Keskushermostoon vaikuttavia vahvoja kipulääkkeitä tarvitaan harvoin.

Nivelreumaan sairastunutta potilasta seurataan aluksi tiheästi erikoissairaanhoidon reumatologisella poliklinikalla. Jos tauti rauhoittuu, voidaan seurantaa harventaa ja siirtää se perusterveydenhuoltoon. Lääkehoidon edellyttämiä turvakokeita tehdään myöhemmässä vaiheessa valmisteesta riippuen 3–6 kuukauden välein. Biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjiä saavat potilaat pysyvät erikoissairaanhoidon seurannassa.

Monella nivelreumaa sairastavalla taudin kulku on vaihteleva eli vuosien ja vuosikymmenien aikana sairaudessa on parempia ja huonompia jaksoja. Pahenemisvaiheissa voidaan tulehtuneisiin niveliin pistää glukokortikoidia, nostaa perinteisten reumalääkkeiden annoksia tai aloittaa pieniannoksinen glukokortikoidihoito määräaikaisesti. Lääkevaihdokset tehdään yleensä erikoissairaanhoidon reumatologisella vastaanotolla. Mikäli nivelreuma on ollut rauhallinen (remissiossa) useiden vuosien ajan, voidaan lääkeannoksia harkiten vähentää. Osalla potilaista (noin 10–15 %:lla) tauti "sammuu", jolloin lääkitys voidaan jopa kokonaan lopettaa.

Nivelreuman muu hoito

Nivelreumaan liittyy lisääntynyt infektioiden, sydän- ja verisuonitautien ja osteoporoosin riski, joten näiden sairauksien ja niiden riskitekijöiden hoito on tärkeää. Jos todetaan vakavampi bakteeri-infektio kuten keuhkokuume, ruusu tai kuumeinen virtsatietulehdus, aloitetaan tehokas yleensä suonensisäinen antibioottihoito. Biologiset lääkkeet, JAK-estäjät ja monet perinteiset reumalääkkeet (mm. metotreksaatti, atsatiopriini, leflunomidi) on tauotettava vaikean infektion hoidon ajaksi. Tavallisen nuhakuumeen aikana ei lääkkeitä tarvitse tauottaa.

Rokotukset on syytä pitää ajan tasalla. Koronavirusrokotteen lisäksi kaikille nivelreumapotilaille suositellaan myös vuosittaista influenssarokotusta. Yhdistelmälääkehoitoa, biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjiä käyttävien potilaiden on hyvä ottaa erillinen keuhkokuumerokotus. Eläviä rokotteita ei saa antaa vastuskykyä alentavan lääkityksen aikana. (THL rokotusohje)

Sydän- ja verisuonitaudit ovat nivelreumapotilailla yleisempiä kuin muulla väestöllä. Korkean verenpaineen, sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan, aivoverisuonten ja ääreisverenkierron valtimonkovettumistaudin ja näiden riskitekijöiden (rasva-arvot, diabetes, tupakointi, ylipaino, vähäinen liikunta) hoitoon ja ehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Jatkuva reumaattinen tulehdus on myös valtimonkovettumistaudin riskitekijä. Aktiivisten hoitotoimenpiteiden ansiosta on nivelreumapotilaiden sairastuvuus sydän- ja verisuonitauteihin selvästi vähentynyt viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana.

Lääkinnällinen ja tarvittaessa ammatillinen kuntoutus ovat tärkeä osa nivelreuman hoitoa. Kuntoutuksen ammattilaisia ovat fysio- ja toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä ja jalkaterapeutti. Kuntoutujan toimintakyky ja elämäntilanne ratkaisee, millaisesta kuntoutuksesta hän hyötyy ja mihin hänellä on oikeus. Mikäli pitkäkestoisessa ja vaikeassa taudissa on kehittynyt nivelvaurioita, voidaan toimintakykyä parantaa liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi myös apuvälineillä.

Reumakirurgian tarve on viimeisten vuosikymmenien aikana selvästi vähentynyt tehokkaiden lääkehoitojen ansiosta. Nivelten puhdistusleikkauksia tarvitaan harvoin. Yleisimpiä toimenpiteitä nykyään ovat pehmytkudosten korjausleikkaukset, nivelten jäykistykset ja pitemmälle edenneessä taudissa keinonivelten asennukset (erityisesti polvi ja lonkka).

Leikkausten ja muiden suurten toimenpiteiden yhteydessä monet reumalääkkeet on syytä tauottaa.

Muutoksia nivelreuman lääkitykseen täytyy tehdä myös ennen suunniteltua raskautta sekä raskauden ja imetyksen aikana.

Nivelreuman itsehoito

Pääsääntöisesti nivelreumapotilaille sopivat yleiset terveysliikuntaohjeet. Suositus aerobisesta liikunnasta on ainakin 2,5 tuntia viikossa ja lihasvoimaharjoittelusta vähintään kahdesti viikossa. Tällaisella liikunnalla ei ole haitallisia vaikutuksia taudin aktiivisuuteen, kipuun tai nivelvaurioiden etenemiseen.

Ravinnon laadulla saattaa olla vaikutuksia nivelreuman oireisiin, mutta mitään yleispätevää nivelreumapotilaan ruokavaliota ei ole. Paasto lievittää väliaikaisesti oireita, mutta vaikutus päättyy nopeasti sen jälkeen. Järkevintä on käyttää täysipainoista ja runsaasti kasviksia sisältävää ruokaa.

Mikäli ravinnossa ei ole riittävästi kalsiumia tai D-vitamiinia suositellaan lisälääkitystä. Osteoporoosin estossa käytetään D-vitamiinia vähintään 20 mikrogrammaa ja kalsiumia 500–1000 mg päivässä.

Nivelreuman ehkäisy ja ennuste

Tupakoimattomuus vähentää riskiä sairastua nivelreumaan. Muita ehkäiseviä keinoja ei tunneta. Pitkään sairastaneilla potilailla aktiivinen ja vaikea sairaus on voinut aiheuttaa pysyviä elinvaurioita, jotka rajoittavat toimintakykyä ja heikentävät elinajan ennustetta. Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana nivelreuman ennuste on kuitenkin dramaattisesti parantunut. Tämä selittyy kokonaisvaltaisella moniammatillisella hoidolla, jossa tehokkaan reumalääkityksen lisäksi on huomioitu myös kuntoutustoimenpiteet ja liitännäissairaudet.